Iatrogenia – O mal causado pelo médico

Iatrogenia se refere a causa de uma doença, uma complicação prejudicial ou outro efeito nocivo gerado por qualquer atividade médica, incluindo diagnóstico, intervenção, erro ou negligência.

Fui chamar o próximo paciente e encontrei a Esther no salão de espera da unidade. Disse que precisava muito falar comigo. O sobrinho Diego de 3 anos estava com problemas de desenvolvimento e os pais tinham ido em um neuropediatra particular que havia solicitado um monte de exames e não sabiam o que fazer. Pedi para agendarem uma consulta e que atenderia o garoto para avaliá-lo.

Dois dias depois conheci o Diego correndo e gritando sem parar pelos corredores da unidade. O pai Tiago às vezes caminhava atrás do filho dizendo com uma voz suave e despreocupada:
– Diego, não suba na cadeira.
– Diego, não grite.
– Diego, não jogue esse cartaz no chão.

Chamei o Diego e seu pai. A mãe não estava junto. Tiago disse que ela estava trabalhando. Tempos depois descobri que a mãe e o pai estavam separados, e que ela queria que ele assumisse alguma responsabilidade pelo garoto. Por algum motivo Tiago ficou com medo ou vergonha de revelar sobre a separação naquela primeira consulta.

Consulta difícil, principalmente porque o menino não parava quieto. Pulando na maca, pegando e apertando os frascos de álcool, sabonete líquido e o gel do ultrassom, puxando os papeis de secar as mãos, abrindo os lixeiros e tentando digitar impacientemente no computador do consultório.

Ofereci um livro de pintar com algumas barras de giz de cera coloridos. Consegui entretê-lo por alguns minutos até ouvir novamente a voz macia e calma do pai:
– Diego, não pinte a parede.

Entre alguns momentos de calmaria, Tiago me contou que Diego nasceu de um parto normal, com uma gestação tranquila e que passou a pandemia toda dentro de casa. Não tinha contato com outras crianças e aparentava não receber muita atenção e estímulo dos pais. Disse que há 2 meses havia começado a frequentar a creche perto de casa e lá as professoras perceberam que o garoto não falava nada, somente expressava alguns curtos gritos. Foi então que a mãe resolveu levá-lo para uma consulta médica. A creche sugeriu que precisaria ser com um neuropediatra. Dentre inúmeras pesquisas encontraram a Dra. Vera, que era pediatra e tinha feito um curso de especialização em neurologia.

Numa consulta paga e cara e que durou cerca de 15 minutos, Vera diagnosticou o menino com suspeita de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH para os íntimos), iniciou um medicamento antipsicótico – que não era necessariamente a primeira escolha para este tipo de transtorno – e pediu uma série de exames.

Até então nunca tinha visto tantos exames solicitados para um único paciente. Um conjunto de siglas e nomes difíceis que preenchiam uma folha inteira de papel.

O que o pai queria era simplesmente que os exames fossem solicitados por um médico do SUS. Ou seja, fez a consulta com o médico da rede particular e queria economizar fazendo com que o sistema único e público de saúde bancasse a conta dos caprichos da especialista.

Diego se deixou examinar sem qualquer dificuldade ou reclamação. Olhou nos meus olhos e seguiu meu dedo sem problemas. Pulmões, garganta, orelhas, audição, peso, altura, temperatura, abdome, pele, genitália… com exceção do atraso na fala – possivelmente por falta de estímulo – tudo estava adequado para um garoto de 3 anos. Havia um exame solicitado pela Dra. Vera para avaliar o interior do abdome devido a um suposto aumento de seu fígado. Além de ser uma condição rara para uma criança daquela idade, não encontrei nenhum órgão aumentado em seu abdome durante o exame.

Conversei com o pai sobre meus achados e minhas impressões. Expliquei que naquele momento o melhor seria não fazer exame algum. Que o que Diego precisava era de estimulação e do acompanhamento com uma fonoaudióloga. Sugeri que a medicação fosse suspensa. O pai refutou. Argumentou que tinha que fazer os exames pois senão não teria como voltar na tal médica. Pensei sem verbalizar que talvez fosse o melhor a fazer.

Saiu do consultório frustrado, porém não bravo. Prova é de que voltou semanas depois com o resultado dos exames para me mostrar e pedir minha opinião. Disse que estava ralando para conseguir dinheiro para pagar por todos os exames, mas acreditava que era o melhor para o seu filho.
De todos os exames, incluindo um de imagem do crânio, verifiquei apenas que 4 marcadores sanguíneos estavam alterados. Eram exames que pouco faziam sentido de serem solicitados para uma criança naquelas condições e que apontavam basicamente que havia músculos de seu corpo em atividade, em outras palavras que o menino estava correndo e ativo, o que era a provável causa da elevação nos exames.

Tiago disse que havia retornado na Dra. Vera e que, diante dos exames pouco específicos e de um fígado sem qualquer alteração, ela pegou uma amostra da saliva de Diego com o objetivo de enviar para os Estados Unidos para fazer uma análise apurada de DNA em busca de alterações que pudessem justificar suas hipóteses. Aumentou ainda a dose da medicação na tentativa de tratar o menino.

Conversei com ele sobre a expectativa com relação a esse exame genético, no que ele me relatou que achava que não apenas este, mas que todos os exames pareciam desnecessários. Relatou finalmente que estava separado da esposa desde antes do nascimento de Diego, e que dividia o tempo entre as entregas como motoboy e os cuidados com o filho. Contou ainda que, após alguns meses frequentando a creche, Diego havia melhorado muito. Estava finalmente começando a expressar algumas palavras e ficando menos agitado.

Combinei de repetir os exames alterados de Diego. Reforcei a necessidade de um acompanhamento com uma fonoaudióloga e imaginei que jamais teria algum retorno sobre o caso.

Para minha surpresa, meses depois conheci a mãe de Diego. Ana veio sozinha para uma consulta marcada para ela mesma. Era uma mulher magra, alta e bastante preocupada com a própria saúde, questionando inúmeras coisas que havia lido no Google. Acalmei-a da melhor forma que pude, tentando fazê-la entender que suas hipóteses eram infundadas e exageradas. Ela não tinha nenhuma doença grave, não iria morrer em 6 meses e muito menos precisava de qualquer tratamento medicamentoso. Acabou revelando que Diego estava melhor, porém que ainda tinha dificuldade para falar. Disse que devido a insistência do pai até chegou a trazer o menino na consulta com a fonoaudióloga da unidade e que essa orientou que precisava de sessões periódicas, algo aparentemente indisponível na rede pública naquele momento. Disse que entrou em contato com uma fonoaudióloga particular, mas que o custo da sessão era muito caro. Além disso me contou que depois de muita insistência conseguiu um encaminhamento para um neurologista pediátrico da rede pública. Este solicitou a repetição dos tais marcadores sanguíneos alterados e os resultados desta vez vieram normais. Além da fonoaudióloga, o neurologista encaminhou o menor para um psicólogo. Ana tinha conseguido agendamento com a psicóloga da unidade.

Só consegui conversar com a psicóloga depois da consulta de Diego. Esta me contou que acreditava que a criança tinha Transtorno do Espectro do Autismo e fez inúmeros encaminhamentos para outros especialistas, de forma a tentar determinar um diagnóstico.

Nunca mais vi Diego e na última vez que falei com Ana, ela me contou que o filho continuava sem acompanhamento com uma fonoaudióloga e que continuava na saga para tentar encontrar um nome para a suposta doença de Diego. Por sorte (ou não) o exame de DNA não trouxera nenhuma informação relevante.

* Este é um texto autoral, um caso fictício baseado em fatos reais e que ilustra o conceito de iatrogenia.

O médico nunca quer prejudicar o paciente, porém, em muitos casos, isso acaba acontecendo mesmo que não intencionalmente. Seja por um diagnóstico mal elaborado, exames desnecessários solicitados ou uma explicação mal elaborada que pode levar a traumas ou uma corrida por outras explicações.

O uso da Medicina Baseada em Evidências e da Medicina Sem Pressa são algumas das práticas importantes para se evitar a iatrogenia.